O que fazer quando o plano de saúde negar cobertura

A partir do dia 7 deste mês, os planos de saúde terão que fazer uma  justificativa por escrito aos clientes que solicitarem os motivos…

Por Editorial MDT em 16/05/2013

A partir do dia 7 deste mês, os planos de saúde terão que fazer uma  justificativa por escrito aos clientes que solicitarem os motivos pelos quais foram negadas as coberturas no atendimento. Saiba mais sobre o assunto e veja o que fazer quando o plano de saúde negar cobertura.

A negação de cobertura do plano de saúde pode resultar em multa. (Foto: divulgação)

Plano de saúde que negar cobertura

A medida prevista na Resolução Normativa de número 319 determina que os planos de saúde que negarem cobertura de atendimento deverão explicar por escritos os motivos da negação. Além disso, a resposta deve ser dada por correspondência ou meio eletrônico, de acordo com a escolha do plano do usuário, em um prazo máximo de 48 horas a partir da solicitação.

Quando o beneficiário do plano solicita alguns exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazo máximo para liberar ou negar esse pedido, informando sobre a eventual negação, que também pode ser solicitada por escrito.

Segundo a Agência Nacional de Saúde, caso a operadora não informe por escrito os motivos da negação de cobertura prevista em lei, terá de pagar multa no valor de R$ 30 mil reais, sendo que a punição pode chegar a R$ 100 mil, se houver recusa em casos de urgência e emergência.

O beneficiário deve reclamar sobre seus direitos. (Foto: divulgação)

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O que fazer quando o plano de saúde negar cobertura

Atualmente, existem 47,9 milhões de beneficiários com planos de assistência médica e 18,6 milhões com planos odontológicos exclusivos. A partir do mês de julho, as reclamações contra planos de saúde que negarem cobertura poderão resultar em multas.

As negações de cobertura de atendimentos e procedimentos, período de carência e rede de atendimento, farão parte dos relatórios trimestrais de monitoramento que a Agência Nacional de Saúde faz desde dezembro de 2011. Além da multa, a negação sem explicação pode resultar na suspensão em casos de reincidência e afastamento dos dirigentes.

Entretanto, é importante deixar claro que para obter a negação de cobertura, o beneficiário deverá fazer a solicitação. Lembrando que o pedido deve ser levado em consideração ao plano escolhido.

O plano de saúde tem de informar o beneficiário pode escrito sobre a negação da cobertura. (Foto: divulgação)

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O plano de saúde que oferece um determinado tipo de atendimento ao cliente e nega-se a fazer, poderá ser multado caso não explique por escrito ao beneficiário o porquê da negação. Para isso, o cliente deverá solicitar o atendimento e caso seja negado, pode reivindicar seus direitos.

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